Declaratie MDO

Declaratie MDO
Hier kunt u MDO deelname declareren, max een half uur voor huisarts en/of één POH. Alleen huisartsen uit *** of ****-sterren praktijken uit Utrecht of Amersfoort kunnen dit doen.
Meer info via ufa@utrechtsfondsachterstandswijken.nl
De velden met een * zijn verplicht

Je naam*
Naam praktijk*
Email*
Bank-giro-nr*

Initialen patiënt*
Of anderzins kenmerk waardoor je patient later weer kunt herkennen
Geboortejaar
Achtergrond patient*
Kort waarom je juist over deze patiënt een MDO wilde doen
Datum gesprek*
Wie waren er bij aanwezig?*Huisarts
POH-GGZ
POH-Ouderenzorg
POH-DM
POH-Long
POH-S
Buurtteam
Ander
Hoe lang heeft het gesprek met patient geduurd?*
Nog een opmerking?